Estudio 1 · Comunicación oral A0424

El nistagmo por vibración no cumple la ley de Alexander

El estudio premiado cuestiona cómo se interpreta una de las reglas clásicas de la exploración del mareo y el vértigo. Se presentó como comunicación oral y se realizó en el Departamento de Otorrinolaringología de la Clínica Universidad de Navarra, en Madrid.

El nistagmo: cuando los ojos delatan al oído interno

El equilibrio depende en gran parte del oído interno, que informa al cerebro de cada movimiento de la cabeza. Cuando uno de los dos oídos deja de funcionar bien —por ejemplo, tras una neuritis vestibular— el cerebro recibe información desequilibrada. Una consecuencia visible es el nistagmo: un movimiento involuntario de los ojos que se desplazan lentamente hacia un lado y vuelven con un salto rápido hacia el otro, como un péndulo. Analizarlo permite saber qué oído falla y si el problema está en el oído o en el cerebro.

La ley de Alexander: una regla de más de cien años

En 1912, el otólogo austríaco Gustav Alexander describió que el nistagmo de origen vestibular se hace más intenso cuando el paciente mira hacia el lado al que bate la fase rápida, y más débil cuando mira hacia el lado contrario. Esta regla se explora en la consulta todos los días. Tiene además una consecuencia práctica importante: cuando un nistagmo no cumple la ley, los especialistas lo consideran una señal de alerta que puede indicar una lesión en el tronco cerebral, y no en el oído.

La prueba de vibración craneal

Consiste en apoyar unos segundos un pequeño vibrador de 100 Hz detrás de la oreja, sobre el hueso mastoides. Es rápida, no invasiva y no produce dolor. En una persona sana no ocurre nada, pero si un oído funciona peor que el otro aparece el llamado nistagmo inducido por vibración craneal (en inglés, SVIN). El estímulo de la vibración llega al cerebro por una vía distinta a la de un nistagmo espontáneo. Por eso nos hicimos una pregunta que nunca se había estudiado de forma sistemática: ¿el nistagmo provocado por la vibración cumple también la ley de Alexander?

¿Cómo lo hicimos?

Estudiamos a 20 adultos con pérdida de función vestibular en un solo oído, documentada con pruebas objetivas (se reclutaron 22; en dos no se obtuvo un registro completo). Cada paciente se sentó con la cabeza dentro de un cono completamente oscuro, para no poder fijar la vista —algo que frena el nistagmo y altera la medida—. Un pequeño punto de luz se encendía durante 20 milisegundos cada 2 segundos en tres posiciones —al frente y unos 20 grados a cada lado, en orden aleatorio— para indicar hacia dónde mirar sin permitir la fijación.

En cada posición aplicamos la vibración de 100 Hz durante 10 segundos y medimos con videooculografía la velocidad del movimiento lento de los ojos, que es la medida en la que se basa la ley de Alexander. En cinco pacientes que además tenían un nistagmo espontáneo medible registramos ese nistagmo en las mismas tres posiciones, minutos antes y en la misma sesión. Esto nos dio un control interno: los mismos ojos y el mismo cerebro, con dos tipos de estímulo distintos.

¿Qué encontramos?

El nistagmo por vibración no cumple la ley de Alexander en su rasgo principal: su velocidad fue prácticamente la misma al mirar al frente (7,3 grados por segundo) y al mirar hacia la fase rápida (7,4). Según la ley, debería haber aumentado claramente. El análisis estadístico mostró que la diferencia es equivalente a cero, no solo que sea pequeña.

El problema no está en el cerebro de los pacientes. En los mismos pacientes, el nistagmo espontáneo registrado minutos antes sí cumplió la ley exactamente como describe la literatura médica: de 4,0 a 6,6 y a 8,8 grados por segundo según la dirección de la mirada. Y lo hizo con una intensidad similar a la del nistagmo por vibración, de modo que la diferencia no se explica porque uno fuera más fuerte que el otro.

Figuras del estudio

¿Qué significa?

La conclusión principal es que la ley de Alexander no es una propiedad fija del cerebro que sostiene la mirada, sino que depende del tipo de señal que le llega desde el oído interno. El mismo circuito cerebral genera la ley con un estímulo y no con otro. Dicho en una frase: la red es la misma; lo que cambia es la entrada.

Estudio 2 · «Vestibular time constant in Ménière’s disease and vestibular migraine»

El “reloj” del equilibrio: diferenciar la migraña vestibular de la enfermedad de Ménière

El segundo trabajo premiado estudia una prueba sencilla que puede ayudar a distinguir dos de las causas más frecuentes de vértigo repetido. Se realizó en la Clínica Universidad de Navarra y fue presentado por el Dr. Carlos Palomino-Díaz. Este reconocimiento es fruto del trabajo de todo el equipo y, sobre todo, de los pacientes que participaron en las pruebas.

¿Por qué es importante este estudio?

La migraña vestibular y la enfermedad de Ménière son dos de las causas más frecuentes de vértigo repetido. Ambas pueden producir crisis de vértigo, sensación de oído taponado, zumbidos o dolor de cabeza, por lo que a veces es difícil distinguirlas, incluso para especialistas. Sin embargo, su origen es diferente y su tratamiento también:

Por eso buscamos pruebas objetivas que ayuden a orientar el diagnóstico.

Las pruebas del equilibrio: cada una mira una “velocidad” distinta

El oído interno detecta los movimientos de la cabeza y envía esa información al cerebro para mantener la mirada estable. En consulta lo estudiamos con varias pruebas, cada una centrada en un tipo de movimiento.

Una situación llamativa es la llamada disociación calórica–vHIT: la prueba calórica sale alterada, pero el vHIT es normal. Ocurre con frecuencia en la enfermedad de Ménière, pero también en la migraña vestibular, y no sabíamos si significaba lo mismo en ambas enfermedades.

¿Qué es la constante de tiempo?

En la silla rotatoria, el paciente gira a velocidad constante y después la silla se detiene. En ese momento aparece un movimiento reflejo de los ojos (nistagmo) que se va apagando poco a poco. La constante de tiempo (τ) mide cuántos segundos tarda ese nistagmo en bajar al 37 % de su intensidad inicial. Este valor depende de un “acumulador de velocidad” situado en el tronco del encéfalo y el cerebelo, que prolonga la señal del oído interno. Por eso es una ventana para observar cómo trabaja el cerebro con la información del equilibrio.

¿Qué hicimos?

Analizamos las pruebas de 67 personas evaluadas en la Clínica Universidad de Navarra: 11 voluntarios sanos, 36 pacientes con enfermedad de Ménière y 20 con migraña vestibular. Todos realizaron la silla rotatoria, la prueba calórica y el vHIT con el mismo protocolo, y los diagnósticos se confirmaron tras años de seguimiento.

¿Qué encontramos?

En la migraña vestibular la constante de tiempo fue más larga: unos 21 segundos de media, frente a unos 15 segundos en las personas sanas y 13 en la enfermedad de Ménière. Esta prolongación apareció con o sin disociación calórica–vHIT, incluso en pacientes con pruebas calóricas y vHIT completamente normales. En la enfermedad de Ménière la constante de tiempo fue prácticamente normal, solo ligeramente más corta, sin diferencia significativa al tener en cuenta la edad.

Figuras del estudio

¿Qué significa para los pacientes?

Los resultados apoyan que, en la migraña vestibular, el cerebro mantiene la señal de movimiento durante más tiempo de lo normal, lo que encaja con la idea de un sistema del equilibrio más sensible. En la enfermedad de Ménière, en cambio, el problema parece limitarse al oído interno. La silla rotatoria es una prueba sencilla, no invasiva y sin dolor; combinada con la historia clínica y el resto de pruebas, puede aportar información útil para orientar el diagnóstico y el tratamiento de cada paciente.